6. Диагностика первичных иммунодефицитов

Углубленное обследование и лечение больных ПИД следует проводить в специализированных стационарах. Однако основная роль в выявлении этих состояний принадлежит врачам первичного звена, а также врачам неиммунологических специальностей, к которым обращаются пациенты с ВДИ в первую очередь.

Анамнез

Как сказано выше, при большинстве ПИД клинические проявления возникают в детском возрасте. Однако для многих нозологических форм ВДИ характерно более позднее начало, при котором первые клинические проявления отмечаются в подростковом и даже взрослом возрасте. Например, для ОВИН особенно характерно первое появление симптомов после 20 лет жизни, и, согласно определению, этот диагноз не может быть поставлен пациенту с дебютом младше 5 лет. В связи с этим знание ПИД необходимо не только педиатрам, но и специалистам, наблюдающим взрослых.

Помимо тщательной оценки наличия обсужденных ранее проявлений и симптомов, важным в постановке диагноза ПИД является качественно собранный семейный анамнез. Так, наличие в данном или предыдущих поколениях людей с клинической картиной тяжелого инфекционного заболевания или дисрегуляции (особенно, если это были исключительно лица мужского пола) и, тем более, наличие больных с подтвержденным диагнозом ПИД является важным фактором, свидетельствующим в пользу наличия ВДИ у обследуемого пациента.

По данным Российского регистра больных с ПИД, частота семейных случаев среди всех пациентов с ВДИ превышает 14%. Наибольшая частота семейных случаев наблюдается в группе дефектов комплемента — НАО 1-го и 2-го типа (33,8%). Далее следуют случаи синдромальных и гуморальных ПИД. С одинаковой частотой семейные случаи встречались в группах дефектов фагоцитоза, комбинированных ПИД, состояний с иммунной дисрегуляцией и аутовоспалительными заболеваниями (~8%). Причем среди всех групп встречались семьи, где диагноз взрослому пациенту с ПИД был поставлен только после подтверждения соответствующего диагноза у ребенка. Таким образом, сбор семейного анамнеза должен затрагивать все поколения семьи.

Помимо признаков ПИД, при сборе анамнеза важна информация о национальной принадлежности пациента, так как некоторые ВДИ встречаются особенно часто у определенных национальностей [например, семейная средиземноморская лихорадка — у исторически проживавших в Средиземноморском бассейне (армяне, греки, итальянцы), синдром Ниймеген — у людей славянского происхождения, дефект NBAS — у якутов]. Информация о близкородственности брака может указывать на АР-тип наследования подозреваемого ВДИ и сузить диагностический поиск.

Физикальный осмотр

При физикальном осмотре больных с ПИД нередко выявляется отставание в физическом развитии, обусловленное частыми инфекционными заболеваниями и/или синдромом мальабсорбции. Для дефектов гуморального звена иммунитета, особенно агаммаглобулинемии, характерна гипоплазия периферических лимфатических узлов и миндалин. С другой стороны, некоторые формы ПИД, например аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, а также некоторые аутовоспалительные заболевания, сопровождаются выраженной лимфопролиферацией. Также необходимо обращать внимание на синдромальные черты, некоторые из которых описаны выше.

Общие подходы к лабораторной диагностике

Для окончательной верификации диагноза первичного иммунодефицита необходимо проведение иммунологических тестов в специализированных лабораториях. Однако нередко простейшие лабораторные методы позволяют заподозрить ПИД даже на амбулаторном этапе обследования. Например, стойкая лимфопения (снижение количества лимфоцитов менее 1,5•10⁹/л), особенно у детей младшего возраста, как правило, является признаком ПИД с поражением клеточного звена иммунитета. Значительное снижение g-фракции глобулинов (менее 6%) при проведении электрофореза общего белка свидетельствует о нарушениях синтеза иммуноглобулина G. Стойкое снижение нейтрофилов при клинической картине инфекционных заболеваний заставляет думать о врожденном (количественном) дефекте нейтрофилов и некоторых комбинированных ПИД со склонностью к нейтропении (Х-сцепленный гипер-IgM-синдром, Х-сцепленная агаммаглобулинемия).

Специальные лабораторные методы, необходимые для диагностики иммунодефицитных заболеваний, включают оценку функционирования гуморального и клеточного звеньев иммунитета, системы комплемента, анализ других эффекторных механизмов, включая фагоцитоз и белки воспалительных реакций. Их подробная характеристика будет представлена нами в одной из следующих книг.

Во многом алгоритм иммунологического обследования пациента зависит от клинических проявлений и подозреваемой формы ВДИ. Так, например, при явной клинической картине наследственного ангионевротического отека или хронической гранулематозной болезни, стоит начинать обследование со специфичных для данных состояний методов (см. ниже), что, как правило, ускоряет диагностику ВДИ и позволяет уменьшить финансовые затраты при обследовании. Однако при наличии неспеци­фических инфекционных и аутоиммунных клинических проявлений нередко приходится последовательно применять скрининговые и более расширенные методы иммунологической и генетической диагностики.

Вкратце, скрининговое обследование на ПИД должно начинаться с исследования концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA. Выраженное снижение одного или нескольких классов иммуноглобулинов отмечается как при гуморальных дефектах, так и при большинстве комбинированных ПИД. Измерение IgE часто также имеет важное диагностическое значение, так как этот показатель может быть значительно повышен при гипер-IgE-синдроме с дефектом STAT3, а также при комбинированных ПИД со склонностью к атопии (табл. 11).